Jak się sprawdza rozwarcie szyjki macicy podczas porodu?

Rozwarcie szyjki macicy ocenia się podczas badania wewnętrznego, najczęściej palpacyjnego, które wykonuje położna lub lekarz po uzyskaniu zgody rodzącej. Osoba badająca delikatnie wprowadza do pochwy zwykle dwa palce w rękawiczce i szacuje otwarcie ujścia szyjki w centymetrach od 0 do około 10, co oznacza pełne rozwarcie i przejście do drugiego okresu porodu. Badanie wykonuje się wtedy, gdy jest klinicznie potrzebne, a nie rutynowo bez uzasadnienia.

Badanie polega na ocenieniu odległości między brzegami ujścia szyjki palcami osoby badającej. Wartość podaje się w centymetrach w skali 0 do około 10. To szacunek kliniczny oparty na dotyku, a nie pomiar laboratoryjny, dlatego niewielkie różnice między oceniającymi są możliwe. Podczas jednego badania równocześnie ocenia się także inne cechy szyjki i postępu porodu, które wpływają na interpretację samego rozwarcia.

Rozwarcie szyjki macicy to stopień otwarcia szyjki w pierwszym okresie porodu, liczony od 0 cm przy szyjce zamkniętej do około 10 cm przy rozwarciu pełnym. Pełne rozwarcie oznacza, że szyjka nie stanowi już przeszkody dla przejścia główki i rozpoczyna się drugi okres, w którym rodzi się dziecko. Skala 0 do około 10 cm jest standardem opisu postępu porodu i służy do bieżącej oceny, ale sama liczba nie wystarcza do przewidywania czasu narodzin.

Przed badaniem personel wyjaśnia jego cel, prosi o zgodę i informuje, że rodząca może odmówić lub przerwać badanie w dowolnym momencie. Zapewnia się intymność, myje ręce, zakłada rękawiczki i w razie potrzeby stosuje środek poślizgowy. Rodząca przyjmuje wygodną pozycję. Badanie wykonuje się możliwie między skurczami, delikatnie rozchylając wargi sromowe i wprowadzając palce do pochwy, aby wyczuć brzegi szyjki.

W czasie jednego badania dokumentuje się rozwarcie, zgładzenie, konsystencję i położenie szyjki, a także położenie i wysokość części przodującej, ustawienie główki, obecność przedgłowia i nakładania się kości czaszki oraz stan błon płodowych. Dane zapisuje się w karcie porodu, ponieważ porównanie kolejnych wyników w czasie ma większą wartość niż pojedyncza liczba.

Poza rozwarciem ocenia się zgładzenie szyjki, czyli jej skrócenie i ścieńczenie. U kobiety rodzącej po raz pierwszy szyjka zwykle najpierw się skraca, a potem rozwiera, natomiast u wieloródek oba procesy mogą postępować równocześnie. Istotna jest również konsystencja i położenie szyjki, które w miarę postępu porodu stają się coraz bardziej sprzyjające rodzeniu.

Ocenia się położenie i wysokość części przodującej oraz zstępowanie główki, a także ustawienie główki, obecność przedgłowia i nakładanie się kości czaszki, co wpływa na interpretację dynamiki porodu. Stan błon płodowych ma znaczenie dla ryzyka zakażenia i decyzji dotyczących dalszego postępowania.

W praktyce klinicznej stosuje się orientacyjne progi, które pomagają opisać etap porodu. Około 0 cm oznacza szyjkę zamkniętą, 1 do 3 cm początkowe rozwieranie, około 4 do 5 cm to dalszy rozwój porodu zależnie od przyjętej klasyfikacji, 6 do 9 cm wskazuje na zaawansowaną fazę aktywną, a około 10 cm oznacza pełne rozwarcie i przejście do drugiego okresu porodu.

Współczesne wytyczne różnicują początek fazy aktywnej. ACOG przyjmuje, że zwykle zaczyna się około 6 cm, natomiast w zaleceniach WHO jako próg spotyka się 5 cm. Ma to na celu ostrożną interpretację wczesnych zmian, aby nie rozpoznawać zbyt wcześnie nieprawidłowego postępu porodu.

Badanie wewnętrzne wykonuje się wówczas, gdy dostarczy informacji potrzebnych do oceny porodu i podjęcia decyzji klinicznej. Nie należy powtarzać go rutynowo bez uzasadnienia. W typowym przebiegu porodu NICE zaleca proponowanie badania co około 4 godziny w pierwszym okresie, a także w razie klinicznej potrzeby lub na życzenie rodzącej. W aktywnej fazie drugiego okresu możliwe jest badanie mniej więcej co godzinę, z uwzględnieniem sytuacji i preferencji kobiety.

Samo pęknięcie błon płodowych nie jest automatycznym wskazaniem do wcześniejszego lub częstszego badania wewnętrznego. W niektórych sytuacjach preferuje się badanie we wzierniku, aby ograniczać ryzyko zakażenia i jednocześnie uzyskać potrzebne informacje.

Badanie wewnętrzne może powodować uczucie nacisku, dyskomfort lub krótkotrwały ból. Pomaga spokojny oddech, rozluźnienie mięśni dna miednicy, wygodna pozycja i wykonywanie badania w przerwie między skurczami. Każdy etap powinien być omawiany, a badanie prowadzone delikatnie, z poszanowaniem intymności i prawa do przerwania procedury.

Niewielkie plamienie po badaniu może się zdarzyć, ponieważ szyjka w czasie porodu jest silnie ukrwiona. Obfite krwawienie, nagły silny ból lub inne niepokojące objawy wymagają natychmiastowej oceny personelu.

Przy podejrzeniu łożyska przodującego lub przy niewyjaśnionym krwawieniu z dróg rodnych badanie wewnętrzne może być przeciwwskazane do czasu wykluczenia zagrożenia, ponieważ mogłoby nasilić krwawienie i zwiększyć ryzyko. W takich sytuacjach decyzję o sposobie oceny podejmuje personel położniczy, wybierając bezpieczniejsze metody.

Tempo porodu jest zmienne, zwłaszcza w fazie utajonej, i zależy od siły oraz częstotliwości skurczów, ułożenia dziecka, budowy miednicy, elastyczności tkanek oraz liczby przebytych porodów. Kluczowe jest także zstępowanie główki. Dziecko może pozostawać wysoko mimo postępu rozwarcia albo zstępować przy niewielkich zmianach szyjki. Dlatego interpretacja rozwarcia zawsze powinna uwzględniać skurcze, zstępowanie, stan matki i dobrostan płodu.

Większą wartość kliniczną ma obserwowanie trendu w kolejnych badaniach niż pojedynczy wynik. Współczesne narzędzia, w tym Labor Care Guide WHO, podkreślają całościową ocenę przebiegu porodu, a nie tylko wykres rozwierania.

Po odpłynięciu wód płodowych wskazane jest ograniczanie liczby badań wewnętrznych do niezbędnych, aby zmniejszać ryzyko zakażenia. Samo pęknięcie błon płodowych nie jest wystarczającym powodem do częstszego badania. Gdy potrzebna jest ocena położenia szyjki czy potwierdzenie stanu wód, można rozważyć badanie we wzierniku zgodnie z sytuacją kliniczną.

Ocena rozwarcia jest częściowo subiektywna i zależy od doświadczenia osoby badającej. Błąd może wynikać z obrzęku szyjki, jej tylnego położenia, bólu czy napięcia mięśni, dlatego wynik należy zawsze interpretować razem z innymi parametrami. Badanie wewnętrzne nie powinno być jedynym źródłem informacji ani jedyną podstawą decyzji o sposobie zakończenia porodu. Nie zaleca się samodzielnych prób oceny rozwarcia w domu ze względu na ryzyko zakażenia i błędnej interpretacji.

Aktualne podejście odchodzi od automatycznego, częstego wykonywania badań na rzecz badań wskazanych klinicznie i uzgadnianych z rodzącą. Początek fazy aktywnej definiuje się ostrożniej, najczęściej przy 6 cm w ujęciu ACOG lub 5 cm w materiałach WHO, co zmniejsza ryzyko przedwczesnego rozpoznawania zaburzeń postępu porodu. Coraz częściej do dokumentacji wykorzystuje się ustandaryzowane karty obserwacji porodu, w tym Labor Care Guide WHO.

Skurcze macicy powodują stopniowe skracanie i rozwieranie szyjki. Nacisk główki dodatkowo wspiera otwieranie ujścia. W dojrzewaniu szyjki uczestniczą czynniki hormonalne, a jej położenie ulega zmianie z tylnego ku bardziej centralnemu, staje się miękka, zgładzona i stopniowo się rozwiera. Postęp zależy między innymi od aktywności skurczowej, ułożenia płodu i warunków anatomicznych miednicy.

Pierwszy okres porodu trwa od początku regularnej czynności skurczowej do osiągnięcia około 10 cm, co oznacza pełne rozwarcie. Po tym etapie rozpoczyna się drugi okres, w którym rodzi się dziecko. Ze względu na zmienność przebiegu, szczególnie w fazie utajonej, nie da się dokładnie przewidzieć czasu potrzebnego do osiągnięcia pełnego rozwarcia u konkretnej osoby.